Ivan Ulrić. Übеr PTSD und Gruppen-psyсhothеrapiе mit Mеnsсhеn, diе durсh Kriеg traumatisiеrt sind. Diе kroatisсhе Erfahrung. // Trauma und Gruppe. Arbeitshеfte Gruppenanalise. Fürdеrvеrein Gruрреntherapie е.v.Müпstеr: 2000; pp.87-109

перевод с немецкого Ряшиной С.

Резюме

В этой статье автор описывает несколько главных признаков реакций людей в военных ситуациях и несколько основных замечаний, касающихся вызванных стрессом нарушений и PTSD. Описывается обзор развития концепции военной травмы и важные критерии для постановки диагноза. Опыты из группового психотерапевтического лечения беженцев и вынужденных переселенцев, так же, как и ветеранов войны, поясняются клиническими виньетками и примечаниями. Указывается на важность нескольких специфических признаков контрпереноса при лечении беженцев и пациентов с PTSD.

Вступление

Реакции людей в военных ситуациях

Война - это страдание человеческой природы, писал писатель эпохи Возрождения Марин Дрцик из Дубровника. В конце 20-ого столетия Хорватия должна была ещё раз пройти через эти страдания, после того, как она пострадала от 2 мировых войн и испытала 3 совершенно разные политические и социальные системы. До сегодняшнего дня почти ничего не известно о действиях этих исторических периодов на население, и только во время прошлого десятилетия терапевтические усилия были направлены на научное исследование, чтобы лучше понять, как война влияет на человеческую личность и на общество.

В начале войны в Хорватии в 1991 и в Боснии и Герцеговине в 1992 охотно цитировалось китайское проклятие: „Если бы ты мог жить в интересные времена". Эти времена начались в бывшей Югославии за десятилетие до войны и достигли высшей точки в вооруженном конфликте. "Обычная" динамика жизни возрастала и влекла за собой глубокие изменения, которые вели к смерти и разрушению в личных, социальных и культурных областях, также как к образованию новых независимых государств, к разным организационным структурам их обществ и соответственно к возможности для них удостовериться в их специфической культуре и культурном наследии.

Военная ситуация исключительна и, безусловно, вызывает особенные манеры поведения. Вынужденные переселенцы из Боснии и Герцеговины, которые прибывали в Хорватию, могли выглядеть как люди, которые были одеты в их лучшую одежду и были наряжены, как будто бы они шли на вечеринку, другие же были в утренних халатах, так, как будто они только что были ошарашены. Война уже опустошила всю страну. В то время люди едва ли как-нибудь были подготовлены к тому, чтобы убегать из дома, из города, из страны. Как бы то ни было, обычно исходят из того, что война приводит в действие в первую очередь жажду выживания. Таким образом, она стимулирует личные системы защиты, чтобы они организовывались и разрабатывали копинг-стратегии (Копинг, копинговые стратегии англ. coping, coping strategy — это то, что делает человек, чтобы справиться (англ. to cope with) со стрессом).

Как люди реагируют в военных ситуациях? Как дают понять наблюдения, имеются крайние реакции, которые относятся также к ожидаемым (1): первоначально паническая реакция, которая выражается либо перевозбуждением, либо отступлением и онемением. За этой фазой обычно следует депрессия и страх разлуки. Вероятно, что появляется синдром множественных потерь. Часто наряду с этим демонстрируются агрессивные эмоции и соответствующее поведение или могут выражаться подавленные эмоции. Регрессия - она представляет общую тенденцию психических последовательностей - наблюдается в разной степени почти регулярно в обусловленных войной ситуациях. Не смотря на это, в военные времена есть, также как в любой другой неблагоприятной ситуации, пространство для конструктивного и творческого образа действий. Под сильным давлением войны проявляются способности к организации и к руководству, проводится много защищающих и гуманитарных акций так же, как и много других действий, которые помогают окружающим. В экстремальных ситуациях самоуважение часто подвергается жесткой проверке. При нашем военном опыте это касалось почти всего населения, которое должно было выдерживать войну и её влияние.

Об обусловленных стрессом нарушениях и PTSD

Обусловленные стрессом нарушения охватывают огромную область нарушений нормального процесса адаптации в отягчающие события жизни. По модели Горовитца (2) индивидуум, испытавший стресс, проявляет нормальные виды реакции, которыми являются крики, протест, отрицание того, что произошло. Интрузия и отрицание - при этом новая реальность осознаётся индивидуумом либо болезненно, либо он вовсе не воспринимает её. Проработка, если кто-то в состоянии интегрировать событие; и заключительная фаза, которая характеризуется функционированием на уровне или над уровнем, который был перед стрессом. При нарушении способности к адаптации этот процесс адаптации не заканчивается. Предположительная причина - это психическая перегрузка, уровень психического напряжения, который превосходит способность индивида к совладанию со стрессом. Чувство целостности личности нарушается. Некоторые индивиды как будто пойманы в кажущейся бесконечной фазе отрицания, так как если бы травмирующее событие никогда не происходило; они избегают всех воспоминаний о стрессе и остаются эмоционально неподвижными и изолированными. Другие сильно страдают от симптомов. Люди переживали стресс болезненным образом, так что они были не в состоянии спать или контролировать прилив подробных эмоций и образов, которые были связаны с травматическими событиями. Несколько других людей находились между состояниями угнетённости и отрицания, без возможности полного изменения при психологической ассимиляции стресса. Каждый из этих пациентов продолжал жить, испытывая трудности в личной дееспособности, в отношениях, а так же в своих действиях более широкого социального значения.

Все эти процессы, от которых страдает затронутое войной население и солдаты, получили небольшое упоминание в истории; однако, имеются описания, которые были найдены на старых египетских свитках и в старых хрониках, в поэзии и в романах. Кольб описал то, как развивалось ознакомление с воздействиями стресса на человека. Он пишет, что в отношении серьезных последствий для индивида, который подвергся эмоционально-психологической травме, по-прежнему действуют представления 19-ого столетия. То есть, продолжительная психологическая и физическая нужда понимается из этого опыта многими лишь как демонстрация. Это отношение часто характерно для должностных лиц и некоторых врачей-клиницистов, которые не разделяют психодинамическую и психофизиологическую возможную точку зрения на этиологию PTSD.

Первый перечень симптомов, которые относились к посттравматическим данностям, имеются в немецких психиатрических записях начала 20-ого столетия (Брунс в 1901, Штирлин в 1901, Оппенхайм в 1923), и один из хорошо известных терминов специальной литературы, которая создавалась в те времена, был "невроз страха", вызванный террором невроз. Первая мировая война влекла за собой признание острого невроза военного времени среди психиатров западного мира. Так же существовал, как представил Кольб, длительно продолжающийся симптом испуга с индивидуальными психодинамическими характеристиками и другие жалобы, которые были связаны с виной, стыдом или страхом, исследуемые в специальных лечебных учреждениях. Положительные терапевтические результаты оживляли интерес к психоанализу и психодинамической теории, которые следовали после войны. Когда студенты Фрейда возвращались с фронта и сообщали о страшных, снова повторяющихся кошмарах своих пациентов, у него появился повод перестроить его теорию, которая принимала сексуальные конфликты за причину неврозов и сновидения за исполнение желаемого; теперь он предполагал, что неврозы представляют нерешенный конфликт в пределах Я.

Почти на 2 десятилетия позже Кардинер установил, что посттравматические состояния отличаются от неврозов в мирные времена и что они должны были рассматриваться в качестве „психоневрозов", и он взял за основу значение реакции испуга и состояние процесса. Его наблюдения долговременных последовательностей неврозов военного времени были подтверждены после Второй Мировой войны. Много исследователей узнали, что симптомы, которые связаны с сильно отягчающими военными переживаниями, все еще существовали также через 20 или большее количество лет. Самый впечатляющий признак был, что симптомы не становились привычкой, когда солдаты возвращались в их родную окрестность и к их привычной предвоенной жизни. У бывших военнопленных и оставшихся в живых из концентрационных лагерей наблюдались тяжелые нарушения личности. Нидерланд (1964) описывал изменения личности и „вину за существование" у оставшихся в живых. Это же подтверждали многие другие исследователи. Кристалл (19 78) описывал нарушения личности оставшихся в живых из Холокоста, и так же значительные последствия для отношений переноса, которые возникают при попытке интенсивной терапии с ними. Эти терапевтические опыты привели к важнейшей идее проводить психотерапию с такими людьми в группах, чтобы ослаблять искажения переноса, которые могут вести к тому, что терапевт воспринимается как преследователь.

После возвращения войск из Вьетнама, профессиональное и более широкое общественное мнение должно было уделять внимание некоторым значительным трудностям, с которыми боролись эти ветераны войны, что влекло за собой ещё большее внимание. Хотя после Второй Мировой войны были ещё войны, систематическое, более широко заложенное научное исследование только выигрывало в размахе, когда предметом этих исследований стали последствия войны во Вьетнаме. Все же ветераны часто воспринимались как симулянты, как невротики или психопатические личности, или они обозначались как психотики или как хронические алкоголики или наркозависимые. Последствия отягчающих событий, которые связаны с войной и другими исключительными стрессами, привели посредством научных исследований, опытов лечения и более обширным знаниям, наконец, к формулировке PTSD в классификации DSM III Американской психиатрической ассоциации в 1980:

Посттравматическое стрессовое расстройство определялось как освобожденное развитием событий, которое почти для каждого человека несёт большую нагрузку (4). Наиболее выделяющиеся признаки диагноза PTSD:
• Наличие узнаваемого стресса, значительных симптомов стресса, имеющиеся почти у каждого человека.
• Переживание заново травмы, часто в форме навязчивых мыслей, которые сопровождаются незваными и нежелательными эмоциями.
• Уменьшенное участие во внешнем мире или отупение и неспособность реагировать на социальные стимулы, а также суженный аффект.

Минимум 2 следующих симптома, которые не имелись в наличии перед травмой: повышенная активность или преувеличенный испуг, нарушения сна, вина за существования; нарушения памяти или нарушения концентрации, уклонение от деятельности, которая вызывает воспоминания о травматическом переживании, усиление симптомов при событиях, который символизируют травматическое переживание или похожи на него.

Самые обычные формы травм, которые вызывают посттравматическое нарушение - те, которые вводят индивида во внезапную, необычную фазу беспомощности и крайней опасности. PTSD очевидно серьезнее и продолжается дольше, если стресс вызван людьми.

Классификация DSM-IV приводила несколько изменений в диагностические критерии для PTSD: „Человек был подвергнут травматическому событию, во время которого имелись в наличии два следующих элемента:
1. Человек испытывал, наблюдал или конфронтировал с событием или событиями, испытывал фактическую или грозящую смерть или тяжелую травму или угрозу собственной физической целостности или другим.
2. Реакция человека содержала сильный страха, беспомощность или ужас".

Другие критерии по сравнению с предыдущими существенно не изменялись. Дальше специфицировалось, что острый PTSD диагностируется, если срок симптомов составляет меньше чем 3 месяца, хронический PTSD, если срок 3 месяца или длительнее, и PTSD с затянутым началом, если симптомы начинаются не раньше чем через 6 месяцев после стресса.

Представленные критерии были большой помощью в организации психологической поддержки и лечения для беженцев и изгнанников, для солдат и поздних ветеранов войны, бывших военнопленных, жертв пыток, для понимания членами семьи людей, страдающих PTSD и помощи им. Так же они помогали, если было необходимо объяснить этот вид психических проблем правительственным чиновникам и широкой общественности.

Исходя из нашего опыта, сначала психологическая помощь организовывалась для беженцев и насильственных переселенцев, параллельно работала помощь для солдат, которые позже становились ветеранами войны. Вместе с терапевтическими попытками на нескольких уровнях занимались научным исследованием, чтобы сделать возможным психиатрам, психологам и другим психологическим помощникам, лучше понимать население, с которым они работали.

Беженцы и вынужденные переселенцы: Реальность, отчаяние и защитные механизмы.

Факты и реакции: Выводы исследовательской работы.

Когда начинался вихрь войны, росли общий страх и напряжение с каждым сообщением о террористических актах и военных операциях, которыми противник давил на хорватское население, чтобы оно покидало свои дома. Растущий прилив беженцев передвигался в более защищённые регионы Хорватии (6). Сначала прибывали дети и молодые люди, особенно из северных областей Хорватии недалеко от Дуная, у границы с Сербией. Скоро присоединились изгнанники из северных регионов Далмации и Дубровника. С марта 1992 новые волны беженцев из Боснии и Герцеговины начинали искать убежище в Хорватии. Волна насильственных переселенцев привела много людей в Сплит (второй по величине город Хорватии), где они размещались в отелях, туристских лагерях, различных частных домах или в их семьях. Данные и опыт, о котором здесь рассказывается, собирались для сети психосоциальной помощи, которая была организована в регионе Сплита. Хотя Сплит был относительно пощажен военными разрушениями, он полностью не смог избежать военных операций. Несколько военных баз и штаб-квартира бывшего морского флота федеральной Югославии находились в Сплите. Частая воздушная тревога, стрельба, осады военных установок и бомбардировки, шедшие от озера, создавали атмосферу непосредственной опасности войны, которая скоро стала ежедневной реальностью. Чтобы установить главные травматические факторы и основные реакции определенных групп беженцев (детей, молодых людей и взрослых), которые доминировали в ситуации острой военной травмы, с особым выделением самых частых защитных механизмов у взрослых, все беженцы были сначала опрошены. Интервьюер заполнял специально созданную и структурируемую для этого случая анкету. Анкеты для детей и молодых людей заполнялись терапевтами после интервью с родителями и встречи с ребенком или молодыми людьми. Анкеты имели форму структурируемого интервью; подробно спрашивали о "функционировании" перед обусловленным войной травматическим опытом, после этого о характеристиках травматической ситуации (вид травмы, реакции на травматическую ситуацию). Исследуя детей и молодых людей, терапевт выяснял реакцию родителей на травматическую ситуацию, в то время как интервьюер описывал самый очевидный защитный механизм у взрослых на основании его или ее впечатлений из интервью и психотерапевтической работы группы. Все данные полностью были собраны для 199 детей, 177 молодых людей и 107 взрослых.

Вынужденно переселённые дети

Самыми частыми травмирующими событиями были стрельба (85%), бомбардировки (674%), воздушные налеты (23,8%) и другие травмирующие события (15,5%). Самые частые реакции на травму были страх (что является базовой реакцией на травматическое событие), плачь, повышенная потребность в близости к другим членам семьи, усиленное напряжение, паника и неспособность выражать вообще какую-либо эмоциональную реакцию. Реакции на связанный с войной стресс в группе родителей можно разделить на подгруппы: страх (61,1%) и напряжение (40,4%), грусть (23,85%) испуг (18,15%), паника (16,6%), невозмутимость (16,1%), желание что-то сделать (5,7%) и ярость (4,7%). Реакции детей в отношении с реакциями их родителей на обусловленный войной стресс рассматривались посредством 6 параметров: Паника, страх, плачь, напряжение, повышенная зависимость и хладнокровное отношение, которые могли подразделяться на 3 группы. Самые частые реакции были страх (89,9%), плачь (47,7%), повышенная потребность в близости к родителям (45,1%) и, наконец, напряжение (26,9%). В третью подгруппу входили крайние реакции на стресс: дети оставались "спокойными", не показывая определенную реакцию на событие (14%), или они впадали в панику (13%).

Вынужденно переселённая молодёжь

Молодёжь была наиболее травмирована воздушными налетами (69,5%) и стрельбой (64,4%), в то время как другие возможные травмирующие события не идентифицировались. Тогда мы сравнили эмоции молодых людей раннее разделенных с домом с эмоциями этих молодых людей, которые были вызваны эмиграцией. Более ранние расставания с домом проходили с удовлетворением (61,6%), волнением (13%) и тревогой (7,9%), в то время как последними 3-мя по шкале частоты были грусть, страх и досада (соответственно 6,2%). В отличие от эмоциональных реакций на более ранние разделения с домом, насильственно переселённые молодые люди в настоящее время осознавали следующие эмоциональные состояния: досаду (42,4%), грусть (21,5%), страх и тревогу (19,2%).

Вынужденно переселённые взрослые

В группе взрослых переселенцев наблюдались 2 основных типа реакции на острую травму. Первый тип содержал реакции, которые были окрашены аффективно: страх (48,6%) и депрессию (38,8%), и второй, который содержал психомоторные реакции, такие как панический крик, обвинение агрессора(48,6%) а так же ступор.

В обеих группах переселенцев военные действия и психические страдания были общими травматическими элементами. Ответы обнаруживали различия в том, как их разрушенные, снесённые или сожжённые дома отражались в их травмированном сознании. Разрушение представлялось, прежде всего, тем, кто реагировал с грустью и нерешительностью, в то время как те, у кого была преимущественно психомоторная реакция на обусловленный войной стресс, не идентифицировали себя с судьбой своих домов.

Защитные механизмы взрослых, которые мобилизуются военной травмой и изгнанием

Мы исследовали частоту различных защитных механизмов, которые мобилизовывались нашими испытуемыми, чтобы справляться с травматическим событием. Терапевты могли регистрировать один или несколько защитных механизмов у одного испытуемого. В начальной фазе размещения наблюдались различные комбинации защиты. Были замечены 9 защитных механизмов, которые наблюдались во время начальной стадии интервью: рационализация (60,7%), проекция (53,3%), регрессия (51,4%), вытеснение (48,6%) и отрицание (41,1%). Реже мобилизуемыми защитными механизмами были: идентификация (28,8%), идеализация (19,6%) и реактивное формирование (13,1%).

Первые терапевтические попытки: Групповая терапия как метод выбора.

Эксперты WHO рассчитывали, что существующие психологические и психиатрические учреждения в случае тотальной войны, когда никто не может чувствовать себя уверенным, смогут удовлетворять только 2-3% потребностей населения в Хорватии. Групповые методы рекомендовались как методы выбора. Это вынуждало терапевтов, ориентированных на групповой анализ на то, чтобы модифицировать образование и технику, чтобы отдать должное потребностям отчаявшегося населения. При этих обстоятельствах медицинские и социальные службы пытались организовывать помощь на различных уровнях. Группа из 32 терапевтов, психиатров, психологов, специальных преподавателей, языковых патологов и социальных работников отправилась со своих прежних рабочих мест туда, куда прибывали беженцы. Организовывались детские сады для маленьких детей, структурированные возможно более схоже с их родными городами. Для школьников обставлялись школьные классы. Для большинства молодых людей также организовывались адекватные школы. Взрослых беженцев объединяли в группы по 12-15 человек, так же детей, молодых людей и стариков. В течение первых месяцев групповые терапевты работали с беженцами ежедневно в местах их размещения. В течение этих дней терапевты довольно часто вместе должны были посещать бункеры с беженцами. Во время общей тревоги группы встречались нерегулярно. Каждый день были встречи супервизоров и всех терапевтов из-за драматического давления и напряжения, страха и ненадежности не только среди беженцев, но и среди терапевтов. Психологическая работа в военной ситуации была для всех нас совершенно новым опытом.

Групповой анализ имеет свои корни в Норфилдском эксперименте, в первых опытах с солдатами, травмированных войной, но он был разработан первоначально как терапевтический метод для невротиков (подробнее http://www.groupanalysis.su). Мы очень скоро обнаружили, что из-за массивных проекций, досады, страха, чувства ненадежности и беспомощности крайне важно позволять вербальное выражение фактов и эмоций и облегчать страдания, что позволяло беженцам быть услышанными не только своими терапевтами, но и другими участниками группы. Так как они потеряли устойчивые основы своей личности, они чувствовали себя потерянными в пространстве и времени, были никем и вообще больше не держали свою судьбу в руках.

Пример I: Члены группы прибыли из региона со смешанным населением: хорватским и сербским. Несмотря на то, что они были соседями, многие были связаны также родственными связями друг с другом. Теперь они вспоминали о том, как их сербские соседи изменили их отношение к ним в течение последних 2 лет и устраивали вечерние встречи тайком. Ожесточение было вызвано изменой сербов в их родных деревнях. Тогда один член группы, Марко, был идентифицирован как серб и на него проецировались агрессивные эмоции. „Вы все одинаковые, вы делали все это за нашей спиной. Стыдись!", кричал Пава, и многие другие тоже это кричали. Марко чувствовал себя потерянным, пытался что-то говорить, но это ему не позволялось.

Целью вмешательства терапевта было отличить общие мнения о сербах и соответствующие проекции от отношения к отдельным лицам. Сомнительные комментарии смягчились слезами Марко: „Я здесь с вами, так как я не разделяю их позицию (сербских ультранационалистов). Моя жена и я жестко критиковались, и они угрожали нашей жизни. Теперь я чувствую себя потерянным и не знаю, куда я должен идти со своей семьей".

Молчание в группе, много вздохов и скрытые взгляды на Паву и терапевта.

«Теперь я понимаю (сказал Пава), что ты один из тех нас, кто терпит их агрессию. Если бы я только мог найти этого Милошевича, я бы нанёс ему удар в затылок и убил его как цыпленка", и он показал руками, что он охотно сделал бы. Несколько других согласились и огромные агрессивные эмоции спроецировались на что-то вне группы.

„Но (сказал терапевт) Милошевич очень далеко, вне зоны нашей досягаемости... Предлагаю так, я - Милошевич... Что бы вы мне в этом случае сказали...?" Это было неожиданно для группы и многие её члены сказали: „Это не возможно, ты - не Милошевич, ты помогаешь нам» …

Тогда они начали отличать друзей и врагов более реалистичным способом, таким образом, проекции сокращались.

При таких обстоятельствах путь уменьшения отрицания, проекций и проективных идентификаций, развивается с большим трудом и очень медленно; реальность слишком жестокая, чтобы признать её и бороться против нее. Можно было говорить, что групповая психотерапия имела первоначально своей целью изменить параноидально-шизоидную позицию беженцев на депрессивную, чтобы могли развертываться процессы скорби.

О некоторых аспектах контрпереноса

Как уже упоминалось, консультации и наблюдения происходили тогда ежедневно. Это отражало не только трудности, на которые мы наталкивались во время работы с людьми с острым PTSD, и недостатком в опыте, но и трудности при контрпереносе. Несколько примеров могли бы пояснить это. Терапевт пригласил свою группу, одолеваемый сочувствием, к себе домой и предлагал им чай и сладости. Другой, бизнесмен, должен был сдаться, так как он „ больше не мог слушать их жалобы (он подразумевал беженцев), в то время как они больше ничего не делали весь день"; однако, он помогал им другим способом дальше. Другая коллега происходила из смешанного брака; после того, как она боролась в течение некоторого времени со своими эмоциями, она согласилась, что её снова и снова одолевало чувство измены ее сербскому родителю, как только она слушала проекции беженцев на сербов.

Хорошо известно, что основные типы контрпереноса во время работы с людьми с PTSD, беженцами и насильственными переселенцами, которые представляют собой наиболее находящуюся под угрозой часть населения, - это сверхидентификация и уклонение, что также показывают наши клинические примеры. Кроме того, у решения проблем контрпереноса постоянным наблюдением и соответствующим обсуждением дополнительно есть смысл - это предупреждения возможного синдрома "Burn-out"(выгорания) у помощников.

Трудности мирного времени

К концу войны, в годы 1995-1996, уезжали гуманитарные организации, которые организовывали психологическую помощь, и групповая психотерапия с беженцами должна была закончиться. При всех этих терапевтических усилиях поднимался вопрос, помогла ли эта вся работа беженцам и изгнанникам из Хорватии, Боснии и Герцеговины. Попытка 5 долгих лет помогать бесприютным и еще многим другим. Действительно ли мы смогли помочь этим людям, с которыми мы встречались в течение всех этих лет еженедельно?

Наши группы дали ответ. Он был положителен, и можно было выразить суть их высказываний таким образом: мы существовали и мы были в распоряжении, и это свидетельствовало об их существовании и что они были важны нам. Мы заслуживали похвалы за наше надежное присутствие, в то время как другие свидетели их существования и идентичности, такие как члены семьи, друзья и соседи были потеряны и убиты. Нас похвалили за нашу доступность. Мнение наших групп в этом смысле было: они сознавали, что хотя мы не могли помогать им во всём, они, безусловно, могли обращаться к нам и смогли доверять нам, что мы делали все возможное, чтобы дать им ответ.

Возможность быть рядом и быть в распоряжении, наверное, основные компоненты хорошего материнства. Люди в состоянии регрессии и с более или менее слабыми копинг-стратегиями ценят охраняющие и эмпатические способности своих терапевтов и своих групп.

По прошествии трудного военного времени пришло трудное мирное время. Многие раны не могли зажить. Вызванная многими социальными и экономическими факторами ретравматизация и, сверх того, недостаток в адекватном общественном признании для всех этих страданий, жертв и потерь, которые не встречались официальными учреждениями достаточно тактично, представляют значительную помеху, если с бывшими беженцами работают в течение многих лет после войны для восстановления их хорошего состояния. Даже через 5 лет после войны многие сетуют на кошмары, содержащие преследования, и они не в состоянии создавать связь с собственным более ранним воображаемым образом.

Комбатанты и последствия опыта войны. Раны войны

Можно сказать, что PTSD следует из того, что время как раз не вылечивает все раны, как обычно утверждают. Воспоминание о травме не интегрируется и не воспринимается как часть личного прошлого. Вместо этого она существует независимо от предыдущих схем (7).

По Йозефу, Уильяму и Юлэ (8) „травматическое событие атакует индивида раздражающей информацией, которая, если она воспринимается, ведет к крайнему эмоциональному возбуждению, но мешает немедленной обработке. Представления о связанных с этим событием раздражителях сохраняются в памяти из-за их личного значения и из-за трудности ассимилироваться ими среди других представлений. Эти процессы познания события, принимают по теории двойственного представления Бревина (1996) 2 формы: информация, которая не доступна сознательному анализу и информация, которая имеется в распоряжении сознания и легко редактируема. Процессы познания события образуют базу для феномена переживания события заново или для мучительных воспоминаний о травме, которые иногда полны и достаточно реалистичны, чтобы испытывать их таким образом, как будто бы событие действительно произошло еще раз (flash-backs). Травматические процессы познания отражают идиосинкратически более ранний опыт индивида, его личность, основные приемы и специфические компоненты события, которые представляли самые большие субъективные угрозы для индивида. Поэтому интрузивные представления находятся под влиянием личности и/или представлений более раннего опыта". Один солдат рассказывал мне, когда я спрашивал его о причинах его частой бессонницы и его кошмаров: „Они (враги) сделали меня убийцей... Это не честно... Мне достаточно ясно, что я не буду снова прежним". Выявлялось, как трудно идентифицировать себя с этой позицией убийцы, но это - часть повседневной реальности на войне. Или, как рассказывала бывшая военнопленная: «Они (охранники концентрационного лагеря в Сербии) не насиловали меня, так как я была беременна, но делали другое... Это было еще ужаснее для меня присутствовать при том, как 2-х других женщин из моей камеры насиловали перед моими глазами... Я не могу рассказать моему мужу об этом, он бы этого не понял. Он мог бы почувствовать отвращение ко мне. Но я чувствую себя перед ним такой грязной, обманывая его каждый раз, когда он приближается ко мне».

Многие из этих признаков, стимулированные окружающей обстановкой группы и охраняемые структурой терапевтической группы и принципом неразглашения, могут испытываться повторно, распознаваться и предметно обсуждаться и, наконец, основательно прорабатываться другим способом, нежели так как это было до тех пор принято для каждого по отдельности. Инкапсуляция травматических опытов считается обычным, но самым сильным патологическим видом работы с травмой.

Отражение военных переживаний в группе

В начале группа ветеранов войны в Хорватии была составлена из 4 мужчин и 3 женщин. Позже количество членов повысилось до 12: 10 мужчин и 2 женщины. Их активное участие в войне продолжалось минимум 2 года, но некоторые из них были добровольцами с 1991. Группа встречалась один раз еженедельно в течение 90-минут. Ее работа началась, когда военные действия прекратились. У всех пациентов перед этим была отдельная терапия у того же самого терапевта. С помощью нескольких примеров можно представить развитие группового процесса.

Пример I: На первой встрече в начале групповой психотерапии для ветеранов войны участница группы рассказала о ее сновидении. В сновидении был футбольный стадион, который был наполнен зрителями.

Там был футбольный матч. Она смотрела со стадиона, но она знала, что видела чем-то вроде третьего глаза то, что происходило за ее спиной. Когда она обратила внимание на стадион, появилась очень странная сцена: Все игроки обеих команд лежали мертвыми на траве, арбитры были бездеятельны, и публика молча покидала места. Она говорила, что была смущена и чувствовала злость. Она была смущена такой сценой и рассержена, так как, по-видимому, никто ничего не делал, чтобы прояснить ситуацию. Было достаточно очевидно, что это сновидение отражало воззрения международной общественности по отношению к войне в бывшей Югославии и, прежде всего, в Хорватии. Интерпретация была, что сновидение содержало очень распространенное в тогдашней Хорватии интенсивное восприятие и понимание обстоятельств, которые привели к вспышке и к увеличению военного конфликта. У группы были трудности с тем, чтобы принять эту точку зрения, так как, очевидно, некоторые пациенты не могли полностью воспринять символический вид выражения эмоций и фактов, представленный сновидением.

Пример II: Имелось следующее сновидение, которое было воспринято группой как «глупое». Ведрана шла с ее матерью вдоль побережья. Она была одета в военную форму, но это воспринималось прохожими нормально. Она и её мать смотрели, как паром прибывал в гавань. Мать любовалась прекрасной лодкой, но Ведрана знала, что гроб с ее телом был на борту. Это было безразлично ей. В следующей сцене сновидения гроб был выгружен наружу, и мать прокомментировала: „Бедная молодая девушка". Ведрана ничего не чувствовала. Она спрашивала себя, почему у нее не было эмоций, хотя она, все же, знала, что её тело было в гробу.

Оцепенение, диссоциация и отрицание слез наблюдались очень часто как реакция на крайние ситуации и опасность для собственной жизни. Все члены группы кивали и узнавали их собственные переживания. В группе были многие, кто жаловался снова и снова на то, что могут слушать только начало историй других членов группы. Они могли слушать других только формально, но внутри они были заняты личными переживаниями. Участница группы рассказывала, что она была приглашена на свадьбу и должна была идти туда. Она принуждала себя, оставаться там физически, но вся эта музыка и веселье, все это оставалась далеко от неё.

Таким образом, обнаружился раскол между реинсценированием их собственного, связанного с прошлым опыта и реальными событиями современной жизни, к которой они не могли приобщиться. Казалось, как будто бы участница группы, военный ветеран, покинула своё тело на вечеринке, в то время как её душа заполнялась страхом, напряжением и флэш-бэками...

Пример III: В группе было много личных историй драматического содержания, которые охватывали военные эпизоды и переживания преследования, которые они вытерпели сами и их родители, бабушки и дедушки. Одну из самых драматических рассказал Домаго (10), который прошёл 4 года войны. Во время борьбы он покинул место расположения своей части, которая должна была защищать его сзади, в то время как он полз по минному полю, чтобы достичь огневой позиции пулемета. Командир этой враждебной позиции был по случайности его школьным другом; они даже сидели за одной партой. Он ликвидировал их всех, это были 6 человек. Школьный друг говорил: „Ты не хочешь убивать меня", и он отвечал: „Ты будешь первым! Ты также не пощадил бы меня". В то время когда он рассказывал его историю, у него был тик, похожий на атетойдные движения и внезапные подергивания, и он был, как и все остальные в крайнем напряжении...

В группе внезапно появилось недоверие по отношению к сербам, о котором говорили в семьях, из-за всех преступлений, которые они совершили по отношению к различным членам семьи, вместе с утверждением: „они все одинаковые". Царила атмосфера горечи и отвращения.

Группа приближалась к тому, чтобы раскрывать не только вызывающие сильный страх, но и непосредственно агрессивные эмоции, которые были связаны с семейными хрониками об убийствах сербами членов семьи более ранних поколений. Со всеми этими историями они жили и многие из них стыдились, что члены их семей были „убиты как овцы ", и они замышляли месть. Унаследованные через поколения раны и агрессивные эмоции показывали необычайную силу и сопротивление, когда предпринимались попытки противиться им и интерпретировать.

Пример IV: Страх и проекции становились ощутимыми, когда член группы рассказал кое-что о змеях. В его родном регионе их обычно убивали. Другой член группы сказал, что они держали пьющую молоко змею в их квартире. Комментарий терапевта был, что змею (Зло) можно взять под контроль. Но у нас людей есть ведь инстинкты; пить молоко или даже кровь... Член группы, Тони, подумал: „Мы можем размышлять о наших импульсах и господствовать над ними". Терапевт: „Также в военных ситуациях?" Тони: „Сербские ультранационалисты делали зло умышленно". Терапевт: „Не как животные, которыми управляют их инстинкты?" Тони: „Нет, они делали все это умышленно, и поэтому это должно осуждаться". Группа согласилась, что зло должно осуждаться; и все злое спроецировалось на врага.

Ветераны войны смогли плакать в группе

Так же как с беженцами и насильственными переселенцами при психотерапии с ветеранами войны всегда есть возможность поддаться слезам, ярости, но также и энтузиазму, что мы и должны делать. Обнаруживать такой ужасный опыт, распознавать его и основательно прорабатывать его, одновременно скорбеть о потерях и встречать много новых фактов. Несколько клинических виньеток из прогрессивных фаз группового психотерапевтического процесса с ветеранами войны могут пояснить скорбь потерь.

После рождественских каникул и каникул нового года группа обсуждала традиции, прекрасные воспоминания о семейных встречах и в противоположенность этому сегодняшний недостаток в эмоциональной близости.

Член группы вспоминал об убийстве сербского ультранационалиста во время рождества. Он говорил, что он вспоминает об этом сегодня на рождество или в другие праздники. Он сказал, что не чувствовал сочувствия к нему (и он покраснел), он спросил, что он (вражеский солдат) искал на земле, которая ему не принадлежала, ещё и на рождество. …Если бы это произошло в какой-либо другой день, судьба была бы такой же...

Молчание в группе.

Терапевт сделал замечание о тени, которая легла на атмосферу праздника после этого события. Ветеран войны сказал: „Я не знаю почему, но это именно так. Были другие, которых я убил на фронте, но этот особенно остался в моей памяти..."

Очевидно грубые, агрессивные эмоции и сильно отягощающие страхи начинали инициировать процесс траура. Группа могла теперь говорить открыто о грусти, а не только об эмоциях пустоты и скуки.

Пример V: Члены группы обсуждали недостаточное общественное признание, и даже презрение, которое они иногда должны были выносить. Тогда Зоран рассказал своё сновидение, о котором он грезил несколькими днями ранее, в котором он без какой-либо причины убил своим пистолетом трехлетнюю маленькую девочку, дочь его кузена. Он говорил: „Такое глупое сновидение. Стрелять на фронте, это одно, но это... Ведь это невиновное существо..."

Филип говорил, что он видел сон несколько дней назад о том, что хотел убить маленькую девочку 4-х или 5-ти лет, в то время как он ехал в джипе. Несколько других членов группы говорили, что у них были часто глупые сновидения такого рода…

После небольшого молчания терапевт интерпретировал, что „невиновные существа", маленькие дети, это вероятно, их „невиновные части", которые хотели бы быть представленными как маленькие дети, чем они, однако, не могли быть из-за их страхов, опасений и потери идеалов.

Через несколько минут молчания начались тихие беседы в группе о трудностях приспособления к фактической жизни, об идеалах и пристрастиях в прошлом и о трудности превращать их идеализируемые проекции в совсем простую реальность. В процессе групповой психотерапии члены гомогенной группы ветеранов войны понимали все больше и больше символический язык и его значение, и они воспринимали раненые части своего внутреннего Я более полно. Можно было говорить, что их „внутренняя невиновность" была убита фактами войны, и они изменились, таким образом, всесторонне. Существует возможность работать над репарацией, но не до полного восстановления их внутренних объектов. Группа медленно чувствовала различие.

О некоторых вопросах контрпереноса

Как я говорил ранее, основываясь на моём собственном опыте и опыте других в этой области, война и её последствия коснулись не только тех, кто был пациентами, но и тех, кто принимал на себя роль терапевта. Во время военной ситуации в стране контрперенос терапевта всегда лежал между отягчающими событиями жизни и вторичной травматизацией во время терапевтического процесса. Или, как Тэнси и Бурке (11) выразили это - между проективной идентификацией и эмпатией. Из этого следует, что вторичная травматизация и реакции контрпереноса могут быть переплетены при определенных обстоятельствах друг с другом. Известно, что Фрейд ввёл понятие контрпереноса в 1910. С тех пор до 1948 было 4 десятилетия молчания об этой теме. М. Кляйн с ее концепцией проективной идентификации и работы Ракера, P. Хайманна и Винникота вызывали рост интереса к контрпереносу. В 1960-ые годы появился второй пробел в теории контрпереноса. Кохут (1959) и Гринсон (1960) писали об эмпатии. С 1970-го года появляется обновленный интерес к контрпереносу. Берес и Арлоу (1974) описывали перемену мышления и переживания вместе с пациентом на мышление о пациенте и Шафер(1959) описывал движение от узнающего эго к наблюдающему эго.

Эмпатия типично связывается с работой терапевта, а проективная идентификация обычно с волнением контрпереноса. Процессы эмпатии и проективной идентификации тесно связаны способом, который является решающим для глубокого понимания реакций контрпереноса на почти всех пациентов. Самая сильная и самая явная связь между эмпатией, проективной идентификацией и контрпереносом состоит в том, что все это, и пробуждение опыта идентификации находится на стороне терапевта - будь то преходяще или длительно. „Творческая регрессия" у терапевта, которая обязательно вызывается вместе с эмпатической «пробной идентификацией», остается контролируемой и временной.

Способность терапевта, поддерживать различные "пробные идентификации", соотнесена с его толерантностью для того, чтобы возникало то, что можно было бы назвать трудным самопостижением. E. Клайн писал о контрпереносе в следующем ключе, который касался спектра эмоциональных реакций, как, например: вина наблюдателя, эмоции беспомощности, ярости, стыда, меланхолии и грусти, страдающая нарциссизмом уязвимость, некоторые культурные условия и так называемый „колониальный контрперенос".

Контрперенос как феномен очень медленно выходил на терапевтическую сцену; он нуждается в специфическом внимании, если речь идёт о PTSD, прежде всего, из-за двух специфических видов контрпереноса, которые как раз вызывают это нарушение: отказ и контридентификация. И - по опытам многих хорватских терапевтов - из-за опыта идентификации на основе тотальной войны и её опасностей терапевты и их пациенты были травмированы в одинаковой степени.

Размышления и заключения

Ван дер Колк и Макфарлэйн установили, когда писали о черной дыре травмы, что травмированные люди часто неспособны находить гибкие и адаптивные решения; травма заботится о том, чтобы они были неподвижно фиксируемы на прошлом и позволяет им биться в последнем бою снова и снова. Вообще, предполагают, что воспоминания о травме, остаются диссоциируемыми до тех пор, пока выражаются психиатрические симптомы, которые предотвращают нормальное функционирование; и поэтому не вероятно, что воздействие травмы на жизнь облегчается, когда человеку помогают избегать прошлого. Лечение должно относиться к двум областям помощи пациентам а) вернуть чувство надежности в собственном теле и b) завершить незаконченное прошлое. Вероятно, хотя не доказано, что лечение, которое облегчает большинство травматических последствий стресса, направляет внимание на эти обе области.

В начале войны в Хорватии довольно быстро стало понятно, что невозможно приблизить беженцев и солдат "классическим" способом (6). Нерациональность и жестокая реальность событий их жизни, отрицания и проекции беженцев и идеализация и страхи солдат ставят психологических помощников в иное положение, чем во время нормальной, профессиональной работы.

Стратегии лечения ветеранов войны требуют специфических способов приближения и представляют относительно новый опыт.

Й.Л. Герман (13) описал 3 стадии вскрытия психологических процессов выздоровления. Сначала важно создать атмосферу надежности, после этого допустить воспоминания и скорбь. Третья фаза дает пространство к восстановлению связи с нормальной жизнью. Сам процесс сумбурен и комплексен. По словам автора нужно в течение успешного выздоровления узнавать градуальное отношение непредсказуемой опасности к надежной безопасности, диссоциируемой травмы к осознанному воспоминанию и стигматизированной изоляции к восстановленному социальному отношению.

Одна из самых основных копинг-стратегий при травмах - это называние эмоции, которая подавляет индивида. Необходимо дать его состоянию верное название и не быть в плену безмолвия, что позволяет ему начать процесс преодоления проблемы. Есть слова для каждой мелочи в пережитом опыте, для каждого непроизносимого эпизода. В группе ветеранов войны был резонанс и уверенность в том, что у других также был похожий эмоциональный груз на душе. Травматическое воспоминание развертывается очень медленно и находит пути "детоксикации", в то время как оно основательно прорабатывается с помощью других членов группы.

Вероятно самая трудная задача терапевта, у которого есть такие же трудности как у ветеранов войны, касается процесса скорби (траура). Иногда фантазия находит магический выход через месть, прощение или компенсацию, место конфронтации со многими потерями, прежде всего, опираясь на обязательства. Пациенты часто спрашивают, как долго будет продолжаться этот болезненный процесс. Представитель группы спрашивал, будут ли они, всегда грезить ужасными сновидениями и говорить об ужасных событиях. При развитии группового терапевтического процесса дальнейшее направление движения направлено на процесс создания будущего каждого пациента в отдельности.

Хотя некоторые данные научных исследований говорят о том, что только короткая групповая психотерапия может быть эффективной для солдат, которые страдают от психических травм, тем не менее, более длительный процесс психотерапии требуется в основном, чтобы восстанавливать отношения с будничной жизнью.

Сильвия Амати писала, что психологические проблемы могут тормозить развитие ребенка (15). Казалось, что пациенты группы страдали из-за хронических травм и многих особенно травмирующих стрессовых ситуаций и потерь, с которыми они сталкивались во время их активного участия в войне, и также от торможения и даже регрессии. Оказалось, что постоянная, тесная связь со многими случаями смерти, убийства и внезапного изменения ценностей ведет к существенным изменениям личности. Их сознательные переживания не могли принять все эти изменения. Но в их сновидениях, их поведении, их настроении и в изменениях ценностей, представлений и, в частности, постоянно повышенного уровня страха, напряжения и склонности к агрессии проявлялись эти внутренние процессы. Бруно Беттелхайм говорил, что то, что не может быть обличено в слова, также не может успокоиться. Резонанс группы и постоянное отражение в пределах определенных границ и внутренних структур способствовал тому, что ветеранам - ее членам – было невозможно начать называть их глубокие эмоции и травмы и, так приближаться к фазам траура и адаптации, которые описывались Вамиком Волканом, как 1) отрицание потери, 2) досада и 3) процесс, который проходит от „дезорганизации к реорганизации», в котором потеря принимается как необратимое событие... Движение вперед не происходит без некоторых колебаний вперёд и назад». О каком виде потери речь идет? Как уже описывалось в другом месте, (6) члены группы объясняли, что это была потеря идеалов, которая была связана с текущими межличностными отношениями и изменениями в армии, управлении и быстро меняющемся обществе, это было так же связано, с реальным политическим и экономическим положением, и всё это было уничтожено теми, кто многие поколения не способствовал независимому статусу родины. Одновременно они могли воспринимать потерю своих „невинных частей", что было самой драматической личной темой, в которой становился отчетливо виден весь спектр изменений личности.

При поиске хорошего родительства, чтобы компенсировать значительные потери и фрустрации, аспекты переноса и контрпереноса оказывались самыми важными. Чрезмерные страхи и агрессивность проецировались вместе с идеализацией. Участник группы цинично прокомментировал, что у войны есть 3 фазы: первая фаза - патриотизм, вторая фаза - приключение, третья фаза - интересы.

Кажется очевидным, что ветераны узнавали себя, прежде всего, в первой фазе, которая была обозначена влияниями между поколениями. Вторая фаза была описана выражением „жажда адреналина", тогда как они чувствовали себя исключенными из третьей фазы, так как она воспринималась как постыдная.

Роден писал, что тенденция идеализировать авторитарных людей, появляется, прежде всего, у людей, которым трудно поддерживать своё самоуважение, и они полагаются на „могущественных других", чтобы чувствовать себя уверенными. Сначала члены группы должны были перенести потребность в идеализации на руководителя, а потом на группу в целом.

Процесс разочарования переноситься хорошо, если он происходит постепенно и, если он связан с более реалистичным восприятием терапевта, и растущей способностью поддерживать самоуважение без этой внешней поддержки. Пациенты могли быть наполнены яростью и эмоцией безнадежности, если их ожидания оказывались нереальными. Идеализация таких пациентов вероятно должна интерпретироваться и выясняться при лечении достаточно рано, чтобы минимизировать травмирующее разочарование (17).

Когда групповая психотерапия с ветеранами войны учреждала после военных действий границы и структуру группы, постепенно делалось возможным постоянное более глубокое раскрытие внутренних травм и конфликтов. Во время этого процесса становились отчетливее несколько признаков.
• из-за процессов идентификации, которые прошли через поколения, идеальное Я и Я-идеал склонялись к тому, чтобы слиться и привести в беспорядок собственные идеалы и ценности, унаследованные от предков;
• преследования, унижения и потери одного поколения передаются по наследству в новые поколения, часто способом, который вызывает очень живые образы;
• эти образы и эмоции, связанные с ценностями и религиозными установками, воплощают себя в фантазиях людей; таким образом, все личностное развитие может организовываться вокруг этого травматического ядра;
• во время первой фазы группового процесса легче раскрывать идеалы и разочарования, как чувства вины и еще больше как чувства стыда, прежде всего те, которые связаны с измененным контекстом (война - мир);
• групповая арена рассматривается как пространство переноса для вскрытия и распознавания фантазий и внешней реальности; это делает возможным анализ того, что соответственно наследовалось и что представляет подлинные, претерпевшие изменения части тождества каждой личности;
• основная трудность в групповой терапии связана со страдающей нарциссизмом природой травм и огромным использованием незрелых защитных механизмов (отделение, уклонение, отрицание, проекция, проективная идентификация, примитивная идеализация и обесценивание), так как пациенты пытаются защищаться от болезненных воспоминаний и аффектов; но эти попытки защиты скорее мешают дееспособности, чем благоприятствуют. Марен Улриксен Вигнар говорит, когда пишет о передачах ужасных ситуаций через поколения, что геноцид и преследования дезорганизуют родительские способности и родительскую функцию, и, что дети приносят с собой психические конфликты, которые принадлежат к реальности, которая проживалась их родителями.. Политические идеалы, которые зафиксированы в системе ценностей и идентификации, способствуют страдающему нарциссизмом признанию и вовлечению в социальное устройство, к которому человек становится причастен, становясь „таким же, как все " или уходя в оппозицию.

В ситуациях постоянного преследования и неустойчивости важно поддерживать непрерывность бытия и утверждать единство повреждённой самости. Лицо доверяет Я-идеалу, который должен сохраняться, чего бы это не стоило. Эта страдающая нарциссизмом потребность сохранять собственное тождество, создаёт из национального тождества, независимости и гордости образ всемогущей, идеальной матери. Эта идеальная мать может легко идеализироваться. К сожалению, процесс проработки массивных проекций должен был проходить через поколения с наследственными убеждениями и эмоциями в хорватском опыте через войну - страдание человеческой природы.

Очень трудно развивать процесс траура в группе и обрабатывать глубокие раны. Для этого требуется время, оберегающие и эмпатические способности, так же как постоянный взгляд на социальные факты, которые, вероятно, важнее при лечении PTSD, чем при любом другом психическом нарушении. И, как говорил пациент из группы, когда он рассказывал о своём ранении пулями дум-дум, входная рана как укол иголкой, но рана на обратной стороне так же велика как кулак.

Литература.

1. Кlain, Е.(l992): Ponasaniel ludi u ratu. In: Klain, E.(ed.): Ratnа psihologija psihijatrija. Glavni sanitetski stozer Republike Hrvаtske. Zagreb
2. Weiss, D.S.; DeWitt, K.N.(1995): Adjustment Disorder. ln: Goldmаn, H.H.: Review of Geneгal Psfсhiаtry. Аppleton and Lаnge, Norwаlk.
3. Kolb, L.C.: Тhe Psyсhobiology of PТSD: Perspeсtives and Refleсtions on the Past, Present and Future. J. Тraum. Stress, 6(3): 293-304.
4. Horowitz, M.J. (l984): Аnxiety Disorders. In: Goldman, H.H.: Review of Genеral Psyсhiаtry. Lаnge, Los Аltos.
5. Greist, J.H., Jefferson, J.W. (l995): Anxiety Disorders. ln: Goldman, H.H.: Review of General Psfсhiаtry. Аppleton and Lаnge, Norwаlk.
6. Тoсilj-Simunkovic, G., Urlić, l. (1995) War Тrаuma: Еmotionаl Responses аnd Psyсhological Defences of Displасed Persons. Croаtian Med. J.; 36(4):253-261.
7. van der Kolk, B.A.; MсFаrlаne, А.C. (1996): Тhe Blaсk Hole of Tгаuma. In: van der Kolk, B.A', McFarlane, А.C., Weisаeth, L.: Тгaumatiс Stгess. Тhe Guilfoгd Pгess., New Yoгk, London.
8. Joseph, S.; Williаms, R., Yule, W.: Understаnding Posttraumatic stress. А Psyсhosoсial Perspeсtive on PTSD аnd Тreаtment.
9. Urlić, I.(2000): Ver-Geben lernen. In: Hom, C. (ed.) Versoehnung ist moegliсh! Pаulus Verlag, Patris-Verаg, Freibuгg.
10. Urlić, I. Aftermath of War Еxperience: lmpaсt of Axiety аnd Aggressive Feеlings on the Group and the Therapist. Croatian Med. J. l999; 40: 486 -492.
11. Таnsey, M. J.; Burke, W.F.(1989); Understaflding counter-transferenсe. From Projeсtive ldentifiсation to Еmpаthy. The Analytic Press, Hillsdаle N.J., Hove and London.
12. Klаin,E . (998): Тrаnsferenсe аnd Countertransferenсiеn Psyсhoanаlytiсs Pyсhotherаpeutiс Аpproaсh to War Viсtims. In: Arсe. L.Т. Tocij-Simunkovic, G.: War Violenсe, Trauma and Coping Process. Armed conflict in Еurope аnd survivor responses, lnternationаl Rehabilitаtion Counсil for Тorture Viсtims, Copenhagen.
13. Herman, J.L. (l992): Trauma and reсovery. Basiс Books, New York.
14. Moro, L.J.; Varenina, G.B.; Ertoviс, G.; Fran_iskoviо, Т.; Urlić, I.: Еvaluation of Short Group Psyсhotherapy of Soldiers Suffering from Psyсhical Тraumas. Coll. Antropol.1995, 19(2): 41З-420.
15. Amati, S. (1989): Réсupérer lа honte. In: Puget, J. et аl. (ed.): Violenсe d'état et psychаnаlyse. Dunod, Pаris.
16. Volkan, V.D.(1980) Cуprus - War and Adаptatio. A Psyсhoanalytic History of тwo Еthniс Groups in Confliсt. University Press of Virginiа, ChаrIottesville, 123-144.
17. Rodin,G .M. (1984): Psyсhotherapy of Patients With Chroniс MediсаI Disordeгs. In: GoldmanH, H. ( ed.): Review of Genеral Psyсhiatry. Lаnge Mediоаl Publiсations Los Altos, Cаlifornia.
18. Ulriksen-Vignаr, M. (1989): La transmission de l'horreur. In: Puget, J. et аl.(ed.): Violenсe d'état et psychаnаlyse. Dunod, Pаris.

Назад, на главную страницу | Другие статьи | Хочу написать мнение

© Пажильцев И.В., 2001-2012. Все права на материалы, размещенные на сайте защищены и охраняются законом Российской Федерации. При использовании размещённых материалов ссылка на страницу сайта обязательна.